THL:n kurjistaminen on kansallinen ongelma

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL on saanut viime kuukausina osakseen kritiikkiä, jonka faktapohja on ollut usein heikkoa. Toisaalta on myös tuotu esiin otsikoita THL:n viime vuosien useista yt-neuvotteluista. Laitoksen toimintakertomukset ja tilinpäätökset kertovat karua tarinaa 2010-luvun näivettymisen kierteestä. 

”THL:stä puuttuu tätä nykyä asiantuntemusta – erityisesti sellaista profiiliosaamista, josta olisi ollut suuresti apua esimerkiksi koronaviruksen kaltaisen uuden taudin torjumisessa,” kirjoitti Ilta-Sanomat tänään hyvin taustoitetussa jutussaan. 2010-luku on ollut Suomessa monessa suhteessa tutkimuksen kurjistamisen aikaa. Tämä näkyy myös THL:n resursseissa.

En itse ole sen enempää sosiaali- kuin terveysalan tutkija. Toiselta alalta valmistuneena valtiotieteiden tohtorina en tohtisi lähteä julkisuudessa arvioimaan esimerkiksi THL:n toimien yksityiskohtia meneillään olevan kriisin aikana. THL:n lähihistoriaa ei ole kuitenkaan tietääkseni käyty läpi toimintakertomusten valossa, joten avaan keskustelua aiheesta tässä. Toimintakertomukset ja tilinpäätökset tuovat esiin leikkausten rajut jäljet, mutta toisaalta valottavat myös laitoksen työn valtavaa laajuutta. Sekin on jäänyt julkisessa keskustelussa katveeseen.

Korostan, että kirjoitukseni ei ole perusteellinen syväluku toimintakertomuksiin ja tilinpäätöksiin. Jo pikaisemmallakin lukemisella nousi esiin kuitenkin monia kiinnostavia seikkoja.

Fuusion kautta kohti resurssikurjuutta

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos perustettiin tammikuussa 2009 yhdistämällä Kansanterveyslaitos sekä Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus STAKES. Isot fuusiot ovat suuri stressin ja kitkan lähde missä tahansa organisaatiossa, ja niihin sopeutuminen vie paljon aikaa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tapauksessa säästöohjelmat alkoivat lähes heti, kun tuskallinen sopeutumiskausi oltiin saatu vietyä läpi.

Vuoden 2012 toimintakertomuksessa (s. 5) todetaan, että ”jos edellinen vuosi 2011 oli merkinnyt laitokselle monella tavalla vuoden 2009 alussa toteutuneen fuusion asioiden loppuunsaattamista, vuotta 2012 on sanottu ’ensimmäiseksi normaalivuodeksi.’” Tämä puhe ”ensimmäisestä normaalivuodesta” tapahtui jo niukkuuden oloissa. Kesäkuussa 2012 päättyneiden yt-neuvottelujen seurauksena irtisanottiin tuotannollisista ja taloudellisista syistä 20 työntekijää. Suomea johti tuolloin Jyrki Kataisen (kok.) hallitus. Sosiaali- ja terveysministerinä toimi Paula Risikko (kok.).

Vuoden 2013 THL:n toimintakertomuksessa (s. 5) todettiin, että henkilötyövuodet olivat laskeneet viimeisen kahden vuoden aikana noin viisi prosenttia vuosittain. Lakisääteiset tehtävät pystyttiin ja lisääntynyt määrä muita toimeksiantoja pystyttiin kuitenkin hoitamaan, mikä kertoi tuottavuuden kasvusta. ”Hiljaiset puurtajat ansaitsevat huomiomme ja kiitoksemme!”, totesi pääjohtaja Juhani Eskola saatesanoissaan (s.3).

Loppuvuonna 2013 alkoivat merkittävät budjettileikkaukset. Taustalla oli valtioneuvoston syksyllä 2013 tekemä periaatepäätös valtion tutkimuslaitosuudistuksesta. THL:n resursseja leikattiin rankalla kädellä, ja osa tästä rahoituksesta siirrettiin kilpailulliseksi hankerahoitukseksi. Toimintakertomuksessa (s. 5) arvioitiin valtion budjetista saadun perusrahoituksen vähentyvän neljänneksellä vuosina 2013–2017. 

Ainoana hätäratkaisuna nähtiin parempi menestys ulkoisen rahoituksen hakemisessa. Tästä rahoituksesta kilpailivat kuitenkin myös tiukkenevien budjettien kanssa painivat yliopistot, ja joiltain osin myös konsulttiyritykset. 

Sipilän hallitus: työtaakka kasvaa, resurssit vähenevät

Vuonna 2015 aloitti Sipilän hallitus, joka käynnisti suuren sosiaali- ja terveydenhoitoalan uudistuksen suunnittelun. Sosiaali- ja terveysministerinä toimi elokuuhun 2016 asti Hanna Mäntylä (ps.) ja sen jälkeen Pirkko Mattila (ps. ja sin.). Valtavan sote-uudistushankkeen aiheuttama työtaakka näkyy uudistusta seuranneissa toimintakertomuksissa. Sen paino korostui entisestään, kun Sipilän hallitus päätti kiristää entisestään THL:n resursseja.

Mahdoton työtaakka käy nopeasti selville toimintakertomuksista. Laitoksella oli vuoden 2016 toimintakertomuksen mukaan edustus kaikissa merkittävissä SOTE-uudistusta valmistelevissa työryhmissä (s. 7). Se tuotti myös lukuisi erillisselvityksiä ja asiantuntijalausuntoja uudistukseen liittyen.

Samana vuonna THL:n tutkijat julkaisivat jopa 710 artikkelia kansainvälisissä vertaisarvioiduissa tiedelehdissä (s. 11). Asiantuntemuksen kannalta tärkeä julkaisutoiminta on ollut aktiivista myös muina vuosina. Laitoksella tehtiin myös aktiivista viestintää, käytiin 30 kertaa eduskunnassa kuultavana, ja niin edelleen. Lakiuudistuksia joihin THL osallistui pelkästään vuonna 2016 olivat:

• Laki yleisestä asumistuesta annetun lain muuttamisesta 1533/2016
• Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta 1516/2016
• Laki sosiaalihuoltolain muuttamisesta 1517/2016
• Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain muuttamisesta 1346/2016
• Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta 1342/2016
• Laki makeisten, jäätelön ja virvoitusjuomien valmisteverosta annetun lain muuttamisesta 1535/2016
• Laki perhehoitolain muuttamisesta 510/2016
• Tartuntatautilaki 1227/2016
• Tupakkalaki 549/2016
• Laki omaishoidon tuesta annetun lain muuttamisesta 511/2016
• Laki perustulokokeilusta 1528/2016
• Alkoholilain kokonaisuudistus
• Hallituksen esitysluonnos eduskunnalle maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi sekä niihin liittyviksi laeiksi
• Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta

Vuoden 2017 toimintakertomuksessa (s. 5) todettiin säästökehityksen jatkuvan samalla, kun laitokselle oli tullut uusia tehtäviä.

Resurssikurjuus syvenee

Vuonna 2018 sävy oli muuttunut paikoin lakonisen epätoivoiseksi. Toimintakertomuksesa (s. 5) todettiin, että ”tehdyt leikkaukset ovat kohdistuneet pääosin tutkimus-, asiantuntija- ja kehittämistoimintaan, eivätkä THL:n lakisääteisiin tehtäviin. Edellä mainitut tehtävät tuottavat lakisääteisten tehtävien edellyttämän tiedon ja asiantuntemuksen” (kursivointi lisätty). Toisin sanoen välttämättömimmät tehtävät pystyttiin hoitamaan, mutta niitä vaativan asiantuntemuksen ylläpito kärsi pahasti.

Samainen toimintakertomus tunnisti tarpeen kehittää erityisesti globaaleihin ongelmiin vastaamista, vaikka resursseja tähän ei ollut: ”Monet merkittävät lähitulevaisuuden trendit ovat globaaleja, siksi THL:nkin on toimittava globaalisti. Koska kuvamme tulevaisuudesta on väistämättä epätarkka, tulee THL:llä olla valmiuksia paitsi systemaattiseen työhön keskeisten kansanterveys- ja hyvinvointi ongelmien torjumiseksi myös ketterään reagointiin yllättävissä muutoksissa.” (s. 5)

Tuolloin todettiin myös, että suomalaisen terveydenhuollon kannalta keskeisten käypä hoito -suositusten ylläpito oli kärsinyt leikkauksista johtuen. Kärsijöiksi joutuivat erityisesti suomenruosalaiset. Sivulla seitsemän todetaan tähän liittyen, että 

”Duodecimille kanavoitavissa oleva rahoitus on vuosina 2014–2019 pienentynyt 30 %. Yhteensä Käypä hoito -suosituksia on julkaistu yli 100 kpl, minkä vuoksi suositusten ylläpito ja päivittäminen vie ison osan käytettävissä olevista resursseista. Käypä hoito -suositusten kääntäminen ruotsiksi edellyttää suosituksen sisällön substanssiosaajien merkittävää työpanosta eikä niukentunut rahoitus riitä tähän, sillä kyse ei ole vain teknisestä tekstin käännostyöstä. Vuonna 2018 on substanssiosaajien työpanosta kanavoitunut ruotsinkielisten käypä hoito -suositusten pohjalta laadittavien potilasversioiden laadintaan.”

Näitä suosituksia tekemässä oli toimintakertomuksen mukaan myös vapaaehtoispohjalta noin 1 400 terveydenhuollon ammattilaista, mutta talkootyöt eivät kanna loputtomiin. Käypä hoito -suosituksia luettiin Käypä hoito -sivuston kautta 2 231 479 kertaa, ja potilaalle suunnattuja suosituksia 526 833 kertaa. Käypä hoito -suositukset eivät sinänsä ole THL:n vastuulla, vaan niitä ylläpitävät lääkäriseura Duodecim ja erikoislääkärijärjestöt. Tilanne on kuitenkin osoitus siitä, miten laajalle leikkausten vaikutukset ulottuvat.

Rajujen leikkausten seuraukset

Olen koostanut alle THL:n tilinpäätöksistä kuvaajan laitoksen henkilötyövuosien kehityksestä. Se vahvistaa toimintakertomuksissa tuodun huolen työntekijäkunnan pienentymisestä neljänneksellä. Pudotus on ollut raju ja nopea.

Henkilötyövuosien kehitys ei kuitenkaan kerro koko kuvaa. Merkitystä on myös sillä, millaisista rahoituslähteistä tämä rahoitus tulee. Tämän ymmärtämiseksi on hyödyllistä katsoa tarkemmin THL:n toimintamenomomentille kirjatun talousarviorahoituksen ja sirpaleisemman muun rahoituksen suhteen kehitystä. Se näkyy alla olevasta kaaviosta. Laitoksen rahoituksesta tuli jo vuonna 2013 noin puolet toimintamenomomentin ulkopuolelta. Osuus on hätkähdyttävän suuri. Tämän jälkeen toimintamenomomentin ulkopuolisen rahoituksen merkitys on entisestään noussut. 

Toimintamenomomentin ulkopuolinen rahoitus koostuu useammista eristä. Siitäkin toki valtaosa tulee valtion budjetista, mutta muilta momenteilta kuin THL:n toimintamenomomentilta. Joka tapauksessa THL:n toimintamenomomentin osuuden pienentyminen hankaloittaa ja rajaa toimintaa. Lisäksi jo valmiiksi äärimmäisen pieneksi leikattuja resursseja täytyy myös ohjata rahoitushauista kilpailemiseen ja muuhun varainhankintaan.

Silloinkin kun rahoitushauissa onnistutaan, typistää tutkimus- ja kehittämistyön hankkeistuminen varsinaiseen sisällölliseen työhön käytettävää aikaa. Suuri osa hankkeiden ajasta menee niiden käynnistämiseen, rekrytointeihin, hallinnointiin, raportointiin, viestintään ja loppuunsaattamiseen. Tilannetta hankaloittaa edelleen se, että hallintohenkilöstöstä tehtyjen säästöjen vuoksi tämä hallinnollinen taakka kaatuu usein väitelleiden tutkijoiden niskaan. Ongelma on hyvin tuttu myös yliopistojen työntekijöille.

Epävarmuus rapauttaa kykyä ylläpitää tietopohjaa

Perusrahoituksen osuuden pieneneminen vaikeuttaa minkä tahansa organisaation kykyä ylläpitää toiminnan jatkuvuuden ja asiantuntemuksen vaatimaa tietopohjaa. Rahoituksen epävarmuus on johtanut myös määräaikaisten työntekijöiden korostumiseen THL:n organisaatiossa. Noin viidennes työntekijöistä on ollut viime vuosina määräaikaisessa työsuhteessa. Sosiologi Richard Sennett on todennut, kuinka työvoiman tilapäistyminen korostaa rajattujen työtehtävien merkitystä organisaatioissa. Mahdollisuudet välittää pitkän aikavälin työssä saatua kokemuksellista tietoa toisille heikkenevät. 

Työn katkonaisuuden vuoksi yhteisistä kokemuksista syntyvä tietopohja heikkenee. Organisaatioiden hiljaisen tiedon kerrottavuuden edellytykset heikkenevät. Perinteisissä organisaatioissa työntekijät olivat sitoutuneita ja uskoivat kykyynsä tuoda ajatuksensa julki, johto tunsi organisaation toimintatavat. Hankkeistuminen ja leikkaukset rapauttavat tätä kykyä.

Nostan vielä toimintakertomusten ulkopuolelta esiin yhden leikkausten vaikutuksen, nimittäin menetelmien arviointiyksilkön FINOHTAn lakkauttamisen vuonna 2016. Se oli tuottanut arviointitietoa terveydenhuollon päätösten perustaksi vuodesta 1995, alueenaan kaikki terveydenhuollon käytössä olevat lääkkeet, laitteet, toimenpiteet ja hallinnolliset tukijärjestelmät. ”Finohtan asema kansainvälisessä HTA- [Health Technology Assessment] -yhteistyössä on usein ollut paljon näkyvämpi kuin yksikön koko tai budjetti antaisivat olettaa,” totesi aihetta perannut Valtioneuvoston kanslian arviointi vuonna 2017. Yksikkö myös vahvisti muiden yksiköiden henkilöstön osaamista tarjoamalla menetelmäopetusta ja tukea tiedonhakuun ja analysointiin. 

Kyky kansainvälisen tutkimustiedon suodattamiseen päätöksentekoon on noussut isosti uutisotsikkoihin ja sosiaalisen median keskusteluihin meneillään olevan pandemian vuoksi. Kuten jokainen tutkija tietää, on nopeasti liikkuvien ilmiöiden tutkiminen erityisen haastavaa, ja siinä tarvitaan poikkeuksellista herkkyyttä taustaoletusten ja menetelmien muuttamiseen sitä mukaa, kun uutta tietoa kasaantuu. Puskista on helppo ampua, mutta tieteen teko on aina epävarmaa.

Toivoisin, että kommentaattorit miettisivät myös näitä puolia, kun seuraavan kerran syntyy kiusaus käydä korona-pandemian kanssa painivien asiantuntijoiden niskaan. Alan resurssikehitystä voi pohtia myös seuraavan kerran lääkärillä käydessä, jos vaikkapa käypä hoito -suositukset eivät tunnu heijastelevan uusinta tietoa.

Muistutan lopuksi, että käytännössä kaikki tässä kirjoituksessa esiin nostetut ongelmat ovat olleet eri muodoissa tiedossa jo pitkään. “Luotettava tiedontuotanto on nyt ennen näkemättömällä tavalla uhattuna,” totesi esimerkiksi Julkisalan koulutettujen neuvottelujärjestö Juko THL:n leikkauksista jo vuonna 2016. Vastaavia lausuntoja löytyy vuosien varrelta eri lähteistä. Laitoksen toimintakyvyn jatkuva heikentäminen on ollut tietoisten poliittisten valintojen tulosta.

Toivottavasti keskustelu suomalaisesta tiede- ja tutkimuspolitiikasta jatkuu, ja sitä käytäisiin rakentavasti. Eriarvoisuusvarasto-ryhmässä Facebookissa Matti Rimpelä paikantaa suomalaisen terveysalan tutkimuksen alamäen alun aina vuoteen 1990 saakka, kun lääkintöhallitus ja sosiaalihallitus yhdistettiin. Tämä kurjistumiskehitys pitäisi saada käännettyä laajemmin koko yliopisto- ja tutkimuskentällä.

Täsmennetty julkaisun jälkeen 31.3.2020 klo 17:40 vielä toimintamenomomenttia koskevaa sanamuotoa.